Diyabet yani şeker hastalığının gözün arka bölümünde retina ve retina damarlarında sebep olduğu hastalık olup, erişkinlerde görme kaybının en sık nedenlerinden bir tanesidir..
Retina, göz küresinin iç yüzünü döşeyen kan damarlarından zengin ağ tabakası ile şeker hastalığı için çok hassas bir hedef dokudur. İçerisinde taşıdığı sinir lifleri ise makula (sarı nokta) bölgesinde bir araya gelerek “Optik Sinir” adı verilen beyinde görme merkezine dek uzanan bir sinir iletim organı olarak “GÖRME” fonksiyonunun ilk ve en önemli dokusudur.
Diyabet Retina Damarlarını Nasıl Etkiler ?
Gerçekte diyabet sadece gözde retina damarlarını değil tüm göz damar yapılarını ve hatta tüm organizmadaki damar yapılarını etkiler.
Damar yapısının iki ana hücresi olan iç damar yüzeyini döşeyen “Endotel” ve dış damar yüzeyini döşeyen “Perisit” hücreleri; diyabetle meydana gelen Glukoz / Şeker metabolizma bozukluğunun ara ürünü maddelerin etkisi ile bozularak işlevsiz hale gelir.
Damar duvar boyunca dizilerek, sızdırmazlık ve iskelet yapı görevi üstlenen bu hücrelerin bozulması; damarlarda genişlemeler, balonlaşmalar, bu bölgelerde damar içinden dışarıya retina içerisine kanın serum/plazma içeriğinin sızmasına neden olur. Retina içerisine serum sızması, dokuda şişmeye yani “ödem”e neden olur. Sızan serum genellikle kanın içeriğinde bulunan lipidlerden de zengindir. Lipidlerin doku içerisindeki görüntüsü ise sert-beyaz birikintiler şeklindedir.
Damarların özellikle iç yüzündeki endotel hücrelerinin fonksiyonlarını yitirmesi, harabiyeti ve yine şeker metabolizma bozukluğundan etkilenen kan hücresel elemanlarından kırmızı küre ve trombosit (pıhtılaşma) hücrelerinin yapısal bozukluğu retina damarlarında kan akımında yavaşlamaya ve tıkanıklıklara neden olur. Tıkanan damar bölgesinde önce retina içi, önü yada altı kanamalar gelişirken takip eden süreçte retina beslenmesi bozularak, kalıcı retina sinir hücre hasarına neden olur.
Makula, retinanın en merkezi bölgesi olup, aynı zamanda merkezi görmenin de en hassas alanıdır. Maalesef diyabete bağlı ödem, kanama, beslenme bozukluğu gibi hasarlanmalar öncelikli ve yoğunluklu olarak bu bölgede ve “GÖRME AZALMASI” şeklinde kendisini gösterir.
Diyabetik retinopati; genellikle her iki gözde beraber görülür. Ancak hastalığın evresi /derecesi gözlerde eşit olmayabilir.
Diyabetik Retinopati Hangi Şikayetlere Neden Olur ?
Diyabetin gelişiminin ilk 5-10 yıllık sürecinde herhangi bir bulgu yada şikayet gelişmesi beklenmez. Yani hastalığın ilk bulgu ve belirtisi gözde tespit edildiğinde, gerçekte bu hastamızın daha uzun süreli bir şeker metabolizma bozukluğu hikayesi olduğu bilinmektedir.
Diyabetik retinopatinin erken ve orta döneminde ağrı bulgusu yoktur.
Bu tabloda ilk bulgu ve belirti genellikle makula (sarı noktada) kanama ve ödeme bağlı olarak gelişen görme bulanıklığı ve azlığıdır. Bu evrelerde sınırlı kanamalar, hastalar tarafından göz içerisinde yüzen karartılar – lekeler olarak tanımlanabilir. Hastalığın ileri evrelerinde şeker hastalığının etkisi ile katarakt, göz için kanaması, kuru göz gibi ek bozukluklarında katkısıyla görme iyice azalırken, retinada meydana gelen değişikliklerin ilerlemesiyle; yoğun göz içi kanaması, çabuk kanayan yeni damar oluşumları, görme sinirinde beslenme bozuklukları ve en nihayet retina da yırtıklar ve dekolman adı verilen ayrılmalarla ileri dönem hastalığı haline geçebilir.
Tedavi edilmemiş yada geç kalınmış olgularda; körlük, istenmeyen ancak nadir olmayan bir sonuçtur.
Diyabetik Retinopati Tanısı Nasıl Konur
Öncelikle hastanın kendisinde ve/veya ailesinde şeker hastalığı ve şeker hastalığının göz tutulumu hikayesinin olması, hiçbir şikayet olmadan da düzenli göz doktorunu ziyareti gerektirir. Hiçbir şikayet olmasa da şeker hastalığı tanısı olan hastalarımıza 1-2 yıllık kontroller önerilir. Kontroller arası süre; tamamen hastanın kan şeker düzeyinin kontrolüne HbA1C (Glikolize Hemoglobin) olarak adlandırılan, uzun dönem kan şekerini ifade eden tetkik sonucuna ve eşlik eden kalp hastalıkları ve hipertansiyon hastalığının mevcudiyetine göre ayarlanır.
Hastanın görmesinin değerlendirilmesini takiben; göz bebeğinin genişletilmesinden sonra, tercihen “retina” konusunda deneyimli bir göz hekimi tarafından farklı yöntemlerle göz dibi – retina muayene edilir. Daha önce ifade edilen ödem, kanama, damar tıkanıklığı, lipid sızıntıları varlığı araştırılır ve bu bulguların varlığına göre hastalık, “ERKEN – ORTA – İLERİ” dönem olarak derecelendirilir.
Göz bebeği genişletilerek yapılan muayene sonrasında, hastaların özellikle yakın olmak üzere görmesinde saatler hatta duruma – kullanılan ilaca bağlı olarak günler süren görme bulanıklığı olabileceği hatırlatılmalıdır.
İLERİ TETKİK – ARAŞTIRMA
OCT (Optik Koherens Tomografi) Saydam bir göz içi yapısı varlığında retinanın tüm katlarının izlenmesini sağlayan çok hassas, tanıda olduğu kadar hatta daha fazla tedaviye yanıtı takibinde yararlanılan bir tetkiktir. Tıpkı göz dibi muayenesinde olduğu gibi hasta oturur pozisyonda iken göz dibinin görüntülenmesinden ibaret, dakikalarla ifade edilen kısa sürede uygulanır. Son zamanlarda geliştirilen Swept Source OCT teknolojisi katarakt olan gözlerde de göz dibi değerlendirmeye imkan tanımaktadır. Bu teknoloji sayesinde retina yüzeyinde gelişen zarlar (epiretinal membran), retina çekintileri, makula delikleri, kanamalar, ödem gibi pek çok patoloji kolayca tanımlanabilir hale gelmiştir.
OCT (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi) OCT’ nin temel mekanizmasından yararlanarak, damar yapılarının gösterilmesini sağlayan oldukça yeni bir teknolojidir. Diyabet ve diğer damar yapı bozukluklarıyla seyreden hastalıklarda retina ve koroid damarlarının değerlendirilmesi, erken tanı ve tedavi takibinde çok önemli yer edinmesi beklenmektedir. Bu teknoloji sayesinde daha retinopati klinik olarak belirti vermezken bile ince damar düzeyindeki hasarlanmaların tanımlanması mümkün olabilmektedir.
FUNDUS FLORESEIN ANJİYOGRAFİ (FFA)
Retina damar dolaşımının bütünlüğünü ve varsa bu sistemdeki bozukluktan etkilenen retinal yapıları incelemek için yapılan bir tetkiktir. Bir koldaki damardan verilen boyalı bir maddenin göz damarlarını doldurmasını takiben saniyeler boyunca fotoğraf çekerek görüntüleme işlemidir.
Damarlarda tıkanma varlığında boyanın ilerlemediği, damarda sızdırma halinde retina içerisinde boyanın yayılarak ödemin oluşumunu, kanama bölgelerinin boyanmaması nedeniyle koyu – karanlık kalışının tespitine dayanır.
Verilen boyalı madde böbrekler yolu ile atıldığı için ileri dönem böbrek yetmezliği olanlarda uygulanmaz. Uygulama zorunluluğu halinde ayarlanmış uygun dozlarda boya maddesi kullanılır.
Tetkiki takiben idrarla atılma 24-48 saate kadar uzayabilir. İdrar renginin kırmızı, cilt renginin sarı renkli olacağı hasta ve hasta yakınlarına söylenmelidir.
Şeker Hastalığının Kontrolü
Daha önce bilinmeyen yada bilinmesine karşın tabloda ilerleme olduğu saptanan diyabetik retinopatili hastaların kan şekeri kontrolü ve şekere bağlı diğer organ-sistem bozuklukları tespiti amacıyla bir iç hastalıkları uzmanı, mümkün ise endokrinoloji uzmanına yönlendirilmesi gerekir.
Diyabetik retinopatinin erken evrelerinde, özellikle makula ödemi gelişmediği süreçte göze yönelik tedavi gerekmeyebilecektir. Ancak hastalığın ilerlemesinden kaçınmak için; kan şekeri düzeyi, kan kolestrolü ve kan basınç düzeyleri sıkı kontrol altına alınmalıdır.
Makula Ödemi Tedavisi
Makula ödemi tek başına olabileceği gibi hastalığın tüm evrelerinde de farklı şekil ve şiddette bulunabilir. Görme azlığının en sık nedenidir.
Makula ödeminin tipine – nedenine bağlı olarak farklı yöntemler tek başlarına yada bir arada uygulanabilir. Ancak esas olan sistemik olarak diyabet ve diyabetin ek bulgularının kontrolüdür.
Lazer Tedavisi
Diyabetik makula ödeminde etkinliği kanıtlanmış ve yakın zamana kadar altın standart olarak tanımlanan tedavi yöntemidir. Retinada ödeme neden olan, sızıntı gösteren damarların çevresi uygun doz, sayı ve çapta laser ışın demetleri ile çevrelenir. Retinada ısı artışına bağlı küçük yanıklar yapılan bu yöntemle sızıntı bölgeleri kapatılır ve retina inceltilir. Laserin etkinliği, oluşturduğu doku değişiklikleriyle paralel olarak birkaç haftalık bir sürece yayılır.
LASER TEDAVİSİ loş bir ortamda, göz bebeği genişletilerek yapılan, genellikle ağrısız bir işlemdir. Laser tedavi sürecinde hasta ışık parlamaları görür. Işık parlamaları ve dokuda laserin etkisi nadir de olsa hasta tarafından acı olarak nitelendirilebilir.
Uzun yıllardır kullanılan Argon Lazer’ in tek atımı ve belirli bir paternde, kontrollü çok sayıda laser atımı şeklinde uygulanması yanısıra, retinal dokularda oluşacak kontrollü yanıkların sağlam dokudaki etkisini amaçlayan özel lazer uygulamaları da retinal lazer uygulamalarını yeni teknoloji ile güncellemiştir. (subtreshold lazerler)
Göz İçine İlaç Enjeksiyonu
Makula ödeminde, makula bölgesinde damar sızıntılarını azaltıp, yok ederek retinayı inceltmek, görmeyi artırmak amacıyla tek başına tedavi metodu olarak; ya da makulada retinayı incelterek laser tedavisinin etkinliğini artırmak, uygulanacak laser tedavi doz ve sayısını azaltmak amacıyla kullanılır. Diyabetik makula ödem tedavilerinde bugün için ilk tercih sırasına ulaşması, retinal dokularda lazer gibi kalıcı hasar oluşturmamasına bağlıdır.
Kullanılan ilaçlar saptanan retinal bulgulara, daha önce kullanılan tedavi ajanlarının etkisine/ etkisizliğine ve hastanın tercihine göre farklılık gösterir. 2 ana grup ilaç mevcuttur.
Kortizon (Steroid) İçerenler :
Göz içerisine enjekte edilen beyaz, süt kıvamında “Triamsinolon” grubu steroidler makula ödem tedavisinde etkindir. Ancak göz içersinde kalış süreci boyunca siyah karartı şikayetlerine neden olurken, göz için basınç artışı ve katarakt gelişimi gibi istenmeyen etkilere neden olabilir. Bu grup steroidlerin göz içerisine uygulanması; ilacın göz için uygulama müsaadesinin olmasına bağlı olarak, hastanın bilgilendirilmesini takiben alınacak “bilgilendirme yazısı” (onam formu) ile yapılmalıdır.
Son zamanlarda piyasaya sürülen benzer amaçlı “OZURDEX” gibi implant özellikli steroid plaklar göz içersinde daha uzun süre kalarak etkinliği uzatabildikleri gibi glokom ve katarakt gibi yan etkileri daha azdır.
Anti-VEGF İlaçlar :
2004 yılından beri göz hastalıkları alanında göz içine uygulanan/enjekte edilen bu ilaçların ilk kullanım amaçları Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu’nun yaş tipi olmuştur. Ancak damar duvarının serum sızdırma özelliği ve retina beslenme bozukluğu sonucu gelişen patolojik, kanama ve sızdırma özelliği yüksek yeni damarların bu ilaçlara verdiği yüksek duyarlılıklı cevap nedeniyle, bugün başta diyabetik makula ödemi ve ileri evre diyabetik göz hastalıklarında yaygın ve etkin olarak kullanmaktayız.
Kullanım prensibi olarak pekçok çok merkezli çalışmanın sonuçlarına dayanarak ancak daha önemlisi hastanın mevcut durum ve tedaviye cevabına göre hekimin kararıyla bu ilaçlar 3 kez 1 ay ara ile standart olarak uygulanmakta. Takiben ihtiyaca, doku cevabına göre belirli ara (aylık – 6 haftalık) yada plan doğrultusunda uygulanmaktadır.
Uygulamada temel prensip; uygun steril koşulların sağlanması, hasta göz çevresinde cerrahi temizliğin ve izolasyonun sağlanmasıdır. Bu amaçla enjeksiyon, ameliyathane koşullarında yapılabilmekle beraber ofis/muayenehane koşullarında bu ortamın sağlanması halinde uygulanmaktadır.
Enjeksiyon, damla anestezi ile yapılmakta ve sonrasında prensip olarak antibiyotik damla uygulaması ile koruma sağlanmaktadır. Hastaya göz içi basınçta geçici yükselmenin önlenmesi amacıyla lokal yada sistemik önlem alınabilir.
Vitrektomi
İleri evre komplikasyonlu diyabetik göz hastalıklarında, özellikle retina önünde gelişen zarların varlığı ve bu zarların retinada ödem yada çekintiye bağlı dekolman yaptığı olgularda vitrektomi ile retinanın bu etkilerden kurtarılması için yapılan operasyondur.
Diyabet nedeniyle etkilenmiş retinal damarlar ve oluşan yeni damarlar kanama eğilimi yüksek damarlar olduğundan, göz içerisinde kanama oldukça sık görülen bir komplikasyondur. Çoğu kez kanamanın kendiliğinden çekilmesi için zaman tanımak mümkünse de ileri diyabetik bulguları olan hastalarda hemen cerrahi de uygulanabilir.
Özetle;
Diyabet ve diyabetik retinopatinin toplumda görülme sıklğı, uzamış ömür ve beslenme alışkanlıklarında değişmelerin etkisiyle artan bir hastalıktır.
Gözde yaptığı hasarlanma, görme kaybı ve buna bağlı sosyal problemlerin yanısıra iş gücü kaybına ve kişisel mağduriyetlere yol açmaktadır.
Erken tanı ve uygulanan / uygulayıcı uyumunun tam olarak sağlandığı tedavi süreci ile görme kayıpları engellenebilmektedir.